Ποια είναι, πώς δουλεύουν, πώς θα επηρεάσουν την εξέλιξη της πανδημίας τα νέα φάρμακα που πρόκειται να κυκλοφορήσουν, πώς οι φαρμακευτικές έκαναν την κρίση ευκαιρία και ένα ελπιδοφόρο αντιπαράδειγμα.
(αναδημοσίευση από nemamedia. Συντάκτης Μιχάλης Παναγιωτάκης)
Η ιατρική μάχη εναντίον της COVID-19, συνεχίζεται με νέα όπλα:
Ο ΠΟΥ έχει δώσει έγκριση σε οκτώ εμβόλια, όμως περιορισμένη γεωγραφικά έγκριση (έκτακτη), έχουν πάρει άλλα 24 εμβόλια σε 194 χώρες. Πολλές χώρες πέρα από ΗΠΑ – ΕΕ- Κίνα – Ρωσία, που συνεχίζουν να αναπτύσσουν καινούρια, έχουν αναπτύξει δικά τους εμβόλια (Κούβα, Ινδία, Ιράν, Αυστραλία, Καζακστάν, Ταϊβάν), ενώ τουλάχιστον 159 συνολικά είναι σε φάση ανάπτυξης. Μπορεί να δεί κανείς τον πλήρη κατάλογο στο παρατηρητήριο νέων εμβολίων του πανεπιστημίου McGill
Τα πρώτα δύο νέα αντιιικά φάρμακα έχουν λάβει έγκριση από τον ΠΟΥ και βρίσκονται σε πορεία ευρείας χρήσης:
- molnupiravir (Lagevrio) της Merck, το οποίο έχει ήδη πάρει έγκριση στο Ηνωμένο Βασίλειο (Διαβάστε στο Bloomberg: Everything You Need to Know About Merck’s Game-Changing Covid Pill)
- PF-07321332 (Paxlovid) της Pfizer, η οποία υπέβαλε την Τετάρτη αίτημα έκτακτης έγκρισης του φαρμάκου στον αμερικανικό FDA, τον ρυθμιστικό οργανισμό τροφίμων και φαρμάκων
Πρόκειται και στις δύο περιπτώσεις για στοματικά χορηγούμενα χάπια, που θα λαμβάνονται σε πενθήμερες αγωγές δύο ημερησίων δόσεων. To Paxlovid θα λαμβάνεται μαζί με ένα παρεμφερές φάρμακο, το Ritonavir. Δρουν με διαφορετικούς τρόπους, αλλά για να είναι αποτελεσματικά και τα δύο θα πρέπει να λαμβάνονται μέσα σε λίγες ημέρες (περίπου 5) από την εκδήλωση των συμπτωμάτων της ασθένειας και όχι αργότερα.
Η Merck αναφέρει πως η τρίτη φάση των κλινικών δοκιμών του Lagevrio έδειξε πως μειώνει την πιθανότητα νοσηλείας για ασθενείς στα πρώτα στάδια της αρρώστιας κατά 50%. Το Paxlovid αντίστοιχα φέρεται να μειώνει τον κίνδυνο νοσηλείας κατά 89%. Τα ποσοστά μείωσης θανάτων και με τα δύο φάρμακα αναφέρονται ως ίσα με τα ποσοστά μείωσης των νοσηλειών, αλλά στις δοκιμές που έγιναν κανένας από όσους πήραν τα φάρμακα δεν πέθανε από Covid-19 (ενώ πέθαναν 8 και 10 άτομα που έπαιρναν το placebo, αντίστοιχα) οπότε τα ποσοστά αυτά είναι ένα κάτω όριο.
Πως δρουν τα φάρμακα
Ο τρόπος δράσης των δύο αντιιικών διαφέρει, όπως διαφορετικοί είναι και οι κίνδυνοι που συνοδεύουν τη χρήση τους:
- Στην περίπτωση της Merck το Lagevrio είναι ισχυρό μεταλλαξιογόνο που παρεμβάλλεται στον πολλαπλασιασμό του ιού, “ξεγελώντας” τον και παράγοντας αλλεπάλληλα γενετικά «λάθη» μεταγραφής που σύντομα καταστρέφουν τη δυνατότητα επιβίωσής του. Ως μεταλλαξιογόνο – παρά τις διαβεβαιώσεις της Merck για την ασφάλειά του – σε συνδυασμό με το εσπευσμένο της έγκρισής του, δημιουργεί ανησυχίες για τη χρήση κατά την εγκυμοσύνη ή και για τη μακροπρόθεσμη ογκογενετική του δράση. Η μεταλλαξιογόνος δράση του Lagevrio, ενδέχεται, λένε ορισμένοι, να επισπεύδει και να κάνει πιθανότερη την παραγωγή πιο θανατηφόρων ή πιο εύκολα μεταδιδόμενων μεταλλάξεων του ιού. Η συζήτηση είναι τεχνική, αλλά τόσο η Merck, όπως θα περίμενε κανείς, όσο και εν πολλοίς η ιολογική κοινότητα, δεν φαίνεται να ανησυχεί αν και συνιστά επαγρύπνηση.
- Αντίθετα, το φάρμακο της Pfizer είναι ένας τύπος αντιιικού ήδη σε χρήση εναντίον ασθενειών όπως το AIDS. Λέγεται αναστολέας πρωτεάσης και επιδρά στον κύκλο αναπαραγωγής του ιού, εμποδίζοντας τη δράση ενός ενζύμου (της πρωτεάσης) που είναι απαραίτητο για την αναπαραγωγή του ιού. Η εμπειρία της χρήσης των αναστολέων πρωτεάσης επιτρέπει να ξέρουμε από πριν το είδος των προβλημάτων που θα υπάρξουν και έχουν σχέση με την παρεμπόδιση της δράσης άλλων φαρμάκων, όπως αντικαρκινικά, κορτιζονούχα, καρδιολογικά κτλ.
“Κίνδυνος” και για τα δύο φάρμακα είναι η ενδεχόμενη ανάπτυξη ανθεκτικότητας από τον SARS-CoV-2. Όμως επειδή η διάρκεια λήψης των φαρμάκων θα είναι μικρή, αλλά και επειδή ο μηχανισμός ειδικά του Lagevrio δρα με τρόπο προς τον οποίο δύσκολα αποκτά ανθεκτικότητα ο ιός υπάρχει η εκτίμηση πως θα παραμείνουν δραστικά για μια πενταετία τουλάχιστον. Αναμένεται πάντως η συνδυαστική χρήση φαρμάκων.
Σημαντική παρατήρηση: Τα δύο φάρμακα θα πρέπει να δίνονται κοντά στην έναρξη των συμπτωμάτων, άρα απαιτείται η άμεση πρόσβαση σε τεστ για τον κορονοϊό με γρήγορα και ασφαλή αποτελέσματα.
Το «οπλοστάσιο» της ενδημικότητας
Πέρα από τα δύο αντιιικά που έφτασαν ήδη στην τελική φάση εγκρίσεων, υπάρχει σειρά άλλων φαρμάκων και θεραπειών που βρίσκονται σε διάφορα στάδια ανάπτυξης και διαθεσιμότητας. Οι New York Times φιλοξενούν ένα “παρατηρητήριο” νέων θεραπειών και φαρμάκων για την COVID-19. Οι γιατροί έχουν ήδη στη διάθεση τους αρκετά, αλλά όχι επαρκή, όπλα ακόμα:
- Κορτικοστεροϊδή όπως η δεξαμεθαζόνη για την αντιμετώπιση της υπεραντίδρασης του ανοσοποιητικού (τη θύελλα κυτοκινών) που αποτελεί κοινή αιτία θανάτου από Covid-19
- Τη ρεδεμσιβίρη, που παρά τις αρχικές αμφιβολίες φαίνεται πως είναι αποτελεσματική όταν χορηγηθεί στην αρχή της λοίμωξης
- Και τα πολυδιαφημισμένα μονοκλωνικά αντισώματα (ΜΚΑ) που έχουν και τη μεγαλύτερη γενική αποτελεσματικότητα όταν χορηγηθούν εγκαίρως.
Τι είναι τα μονοκλωνικά αντισώματα
Τα μονοκλωνικά αντισώματα, που χρησιμοποιούνται ήδη για την αντιμετώπιση καρκίνων και ρευματολογικών ή άλλων παθήσεων, είναι διαβόητα ακριβά. Η δοσολογία μιας θεραπείας ΜΚΑ για την COVID-19 κοστίζει εκατό φορές περισσότερο από ένα εμβόλιο – οπότε είναι απαγορευτική για τις αναπτυσσόμενες χώρες. Επίσης απαιτεί την απασχόληση πολυάριθμου ειδικευμένου ιατρικού προσωπικού το οποίο έτσι δεν χρησιμοποιείται σε άλλες επείγουσες ανάγκες του συστήματος υγείας.
Η εισαγωγή μιας οικιακά χορηγούμενης θεραπείας, αποτελεσματικής και δωρεάν (;) για τον ασθενή μέσα στους επόμενους μήνες, αναμένεται να αλλάξει την δυναμική της εξέλιξης της πανδημίας και να αποσυμφορήσει τα νοσοκομεία. Η επόμενη χρονιά, μεταξύ της αυξανόμενης εμβολιαστικής κάλυψης, των χαπιών για οικιακή αντιμετώπιση και μιας σειράς άλλων θεραπευτικών μεθόδων στα νοσοκομεία, θα είναι η πρώτη μάλλον μεταπανδημική, μεταβατική χρονιά προς την ενδημικότητα του ιού – τουλάχιστον σε ορισμένες χώρες εφόσον δεν ανακύψουν φυσικά νέες μεταλλάξεις
Τα κέρδη των πολυεθνικών του φαρμάκου
Ενώ οι φαρμακευτικές πλουτίζουν από την πανδημία, ήταν η χρηματοδότηση από τις κυβερνήσεις που παρήγαγε βασική έρευνα και έδωσε την δυνατότητα να αναπτυχθούν και να παραχθούν ταχύτατα εμβόλια και φάρμακα. Αυτό ισχύει προφανώς για την Κίνα, την Ρωσία, την Κούβα, την Ινδία ακόμα, αλλά και τις Ευρωπαϊκές χώρες, ενώ ισχύει εξίσου και για τις ΗΠΑ:’
Αλλά και για τα αντιιικά:
Πάνω σε αυτό το στρώμα μαζικής χρηματοδότησης, προϋπάρχουσας και έκτακτης, από κρατικούς προϋπολογισμούς και κονδύλια, οι φαρμακευτικές εταιρείες – όσες πρόλαβαν – έκαναν στην κυριολεξία την κρίση ευκαιρία… Πέρα από την κρατική στήριξη και τη γενναία χρηματοδότηση Pfizer, Moderna και BioNTech βγάζουν αθροιστικά κέρδη 1000 δολαρίων το δευτερόλεπτο – ενώ οι φτωχότερες χώρες του κόσμου μένουν χωρίς εμβόλια.
Στις 18 Νοεμβρίου σύμφωνα με το έγκυρο Our World in Data, μόλις το 2,45% του πληθυσμού των χωρών χαμηλού εισοδήματος είχε εμβολιαστεί πλήρως, και περίπου το 25% του πληθυσμού των αμέσως λιγότερο φτωχών χωρών.
Η έκκληση του Προέδρου Μπάιντεν το Μάιο για το άνοιγμα των πατεντών των εμβολίων των αμερικανικών εταιρειών, αποδείχθηκε άνευ πρακτικής σημασίας.
Η προστασία των πατεντών είναι σημαντικότερη από τις ανθρώπινες ζωές
Από το πανδημικό, στο ενδημικό τοπίο
Μια πιθανή λοιπόν (και αισιόδοξη) εκδοχή για την εξέλιξη του SARS-CoV-2, είναι πως η COVID-19 θα είναι σε λίγα χρόνια ενδημική ασθένεια: Αυτό σημαίνει πως σταδιακά, μάλλον, ο ιός θα αρχίσει να γίνεται λιγότερο επιθετικός.
Σημαίνει όμως πως εμβόλια, φάρμακα και θεραπείες θα παραμείνουν μείζον ζητούμενο της δημόσιας υγείας.
- O υπεροκταπλασιασμός των κερδών της Pfizer στα $17,6 δισ. φέτος και εξασφαλισμένα περί τα $80 δισ. στην διετία 21-22, λόγω του εμβολίου και μόνο δεν θα είναι πια έκτακτη συνθήκη, αλλά σταθερή ροή.
- Η AstraZeneca, της οποίας το εμβόλιο διατέθηκε σε τιμή σχεδόν κόστους (είχε ξεκινήσει σαν πρωτοβουλία ανοιχτής δημόσιας έρευνας), ανακοίνωσε πως από εδώ και πέρα θα χρεώνει για τα εμβόλια, επικαλούμενο ακριβώς την μετάπτωση πλέον στην ενδημικότητα του ιού. Στην ίδια κατεύθυνση κινείται και η Johnson & Johnson, η οποία ανακοίνωσε πως η εποχή της φιλανθρωπίας της (από την οποία αναμένει να βγάλει 2,5 δισ. δολάρια έσοδα φέτος) τελειώνει.
- Η Merck που έχει αναπτύξει το molnupiravir, με γενναία χρηματοδότηση του αμερικανικού δημοσίου, πουλάει το κάθε χάπι σε τιμή 40 φορές πάνω από το κόστος παρασκευής του στο αμερικανικό δημόσιο, αναμένει δε έσοδα από αυτό το φάρμακο και μόνο ύψους 7 δισεκατομμυρίων δολαρίων μέχρι το τέλος του 2021 . Άλλη μια περίπτωση όπου τα υπάρχον σύστημα διανοητικής ιδιοκτησίας στον χώρο του φαρμάκου πλουτίζει τις μεγάλες φαρμακευτικές, εις βάρος της ανθρωπότητας.
Παρότι συμβολική ως κίνηση, το ψήφισμα μετόχων της Pfizer και της Moderna, με πρωτοβουλία της οργάνωσης Oxfam, το οποίο ζητά να μοιραστούν οι δύο εταιρείες τις πατέντες και την τεχνολογία τους προκειμένου να μπορέσουν να φτάσουν τα εμβόλια στις αναπτυσσόμενες χώρες, είναι χαρακτηριστικό της αγανάκτησης που έχει προκαλέσει αυτή η κερδοσκοπία.
Οι πιέσεις αυτές έφεραν κάποια αποτελέσματα καθώς, πρώτα η Merck και μετά η Pfizer αποφάσισαν να διαθέσουν τα αντιιικά τους φάρμακα για την COVID-19 στις φτωχότερες χώρες, αίροντας τις πατέντες για την παρασκευή τους (δωρίζοντάς τις σε ειδικό οργανισμό του ΟΗΕ) και συνδράμοντας στην διαδικασία παραγωγής γενοσήμων. Η Oxfam παρότι χαιρέτισε αυτές τις κινήσεις, επισήμανε πως παρότι η δωρεά και της μίας και της άλλης εταιρείας, αφορά μεν δισεκατομμύρια ανθρώπους, αφήνει έξω άλλα δισεκατομμύρια, από χώρες όπου οι εταιρείες εκτιμούν πως μπορούν να αντλήσουν κάποια χρήματα.
Υπάρχει εναλλακτικό μοντέλο;
Μέχρι στιγμής η Κούβα μένει στο δρόμο ενός αμιγώς κρατικού και προσανατολισμένου προς την δημόσια υγεία συστήματος έρευνας και υγείας, με αναπάντεχα υψηλά επιτεύγματα τόσο στο επίπεδο υγείας του πληθυσμού της, όσο και στην παραγωγή έρευνας υψηλής τεχνολογίας. Η Κούβα κατόρθωσε όχι απλά να εμβολιάσει σε τρεις μήνες τον πληθυσμό της, σε επίπεδα του 80%, αλλά να το κάνει με τρία δικά της εμβόλια, υψηλής αποτελεσματικότητας, παράλληλα με μονοκλωνικά αντισώματα για την θεραπεία του COVID-19. Όλα αυτά με μικρό κλάσμα των χρημάτων που επενδύθηκαν στις φαρμακευτικές στη Δύση, καθυστερώντας μόλις 7 μήνες στην παρασκευή του εμβολίου σε σχέση με αυτές. Οι μολύνσεις και οι θάνατοι καταρρέουν σε αριθμό στο νησί (που σημαίνει πως τα εμβόλια είναι αποτελεσματικά), και η Κούβα εξάγει εμβόλια και τεχνογνωσία στο Ιράν (όπου θα παρασκευάζεται τοπικά το Soberana 02), στο Βιετνάμ και τη Βενεζουέλα.
Το παράδειγμα του COVID Moonshot
Υπάρχει όμως και ένας άλλος δρόμος: με εργαλείο το διαδίκτυο μια πολύ μεγάλη, αυθόρμητη συνεργασία επιστημόνων από όλο τον κόσμο έχει ξεκινήσει από το 2020 με στόχο την ανάπτυξη ενός αντιιικού φαρμάκου για το SARS-CoV-2, και βρίσκεται στα τελευταία της στάδια. Οι συνεργαζόμενοι διαδικτυακά επιστήμονες κάνουν χρήση εργαλείων τεχνητής νοημοσύνης και κρυσταλλογραφίας υψηλής απόδοσης, για να επιλέξουν υποψήφια αντιιικά μόρια, τα οποία στη συνέχεια δοκιμάζονται. Οι πρωτεργάτες αυτής της πρωτοβουλίας, στην οποία συμμετέχουν με έργο ή χρηματοδότηση επιστήμονες (μεταξύ των οποίων και αρκετοί Έλληνες), πανεπιστήμια, μικρές εταιρείες, φιλανθρωπικές οργανώσεις, κράτη, περιγράφουν οι ίδιοι τον στόχο τους:
«Τον Μάρτιο του 2020, ξεκινήσαμε το εγχείρημα COVID Moonshot, το οποίο πιστεύουμε πως είναι το πρώτο εγχείρημα ανοικτής επιστήμης για την ανάπτυξη αντιιικού φαρμάκου. Σήμερα είμαστε κοντά στην παράδοση στις κλινικές ενός αντιιικού σε μορφή χαπιού που είναι αποτελεσματικό εναντίον του [Covid-19], χωρίς καμία προστασία πατεντων. Μόλις το φάρμακο εγκριθεί, οποιοσδήποτε κατασκευαστής φαρμάκων στον κόσμο θα μπορεί να το παράγει και να το πουλάει χωρίς να χρειάζεται άδεια, ρίχνοντας έτσι τις τιμές».
Οι δυσκολίες του εγχειρήματος είναι πολλές και η χρηματοδότηση δεν είναι δεδομένη. Καθοδηγείται από την μη κερδοσκοπική οργάνωση DNDI, που σκοπό έχει να προωθήσει την έρευνα για φάρμακα “παραμελημένων” ασθενειών και πρόσφατα εξασφάλισε μια χορηγία 11 εκατομμυρίων δολαρίων από τo κληροδότημα Wellcome.
Με περιορισμένους πόρους το Covid Moonshot, δεν κατόρθωσε φυσικά να παραγάγει πρώτο ένα αντιιικό φάρμακο, ελπίζει όμως να κατορθώσει να φτιάξει ένα ή περισσότερα φάρμακα που θα είναι προσιτά σε όλον τον κόσμο και δεν θα βαρύνονται από πνευματική ιδιοκτησία. Είναι δε ένα πρωτότυπο ενός άλλου τρόπου να γίνεται η φαρμακευτική έρευνα, με προτεραιότητες διαφορετικές από εκείνες των μεγάλων εταιρειών.
«Αυτό δεν θα πρέπει να μείνει άπαξ γενόμενον: Πιστεύουμε πως η ανακάλυψη φαρμάκων μέσω της ανοιχτής επιστήμης, εναντίον των σημερινών και των μελλοντικών πανδημιών είναι μια ουσιώδης δημόσια υπηρεσία – που θα πρέπει να χρηματοδοτείται πλήρως από τις κυβερνήσεις προς όφελος των πολιτών τους» σημειώνουν οι ίδιοι.
